第一章 總 則

　　第一條 為加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，制定本規(guī)范。

　　第二條 本規(guī)范適用于中華人民共和國境內(nèi)的各級各類醫(yī)院。其它醫(yī)療機構，參照執(zhí)行。

　　第三條 各級各類醫(yī)院必須將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質量管理的重要組成部分，納入醫(yī)院管理工作。

　　第二章 醫(yī)院感染管理組織與職責

　　第一節(jié) 衛(wèi)生行政部門

　　第四條 縣以上衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督管理，并落實專人兼管醫(yī)院感染的監(jiān)督管理工作。

　　第五條 衛(wèi)生部成立醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會。醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員包括醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

　　第六條 衛(wèi)生部成立的醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會履行下列職責：

　　一、進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

　　二、協(xié)助衛(wèi)生部擬訂有關醫(yī)院感染管理的標準和規(guī)范。

　　三、協(xié)助衛(wèi)生部對全國重大醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。

　　四、進行醫(yī)院感染控制的技術指導與研究。

　　五、完成衛(wèi)生部交辦的其它相關任務。

　　第七條 省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門成立省（含自治區(qū)、直轄市，下同）醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會，成員包括省內(nèi)醫(yī)院管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療、護理、臨床微生物、臨床藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。

　　第八條 省醫(yī)院感染管理專家咨詢委員會在省衛(wèi)生行政部門領導下履行下列職責：

　　一、 結合本地實際情況，進行醫(yī)院感染管理的策略研究，提供咨詢意見。

　　二、根據(jù)國家有關醫(yī)院感染管理的政策法規(guī)和規(guī)章制度，擬訂實施細則。

　　三、對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進行技術指導。

　　四、協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進行調(diào)查、分析，提出處理建議。

　　五、對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關課題進行研究。

　　六、完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關任務。

　　第九條 計劃單列市、地（市）、縣衛(wèi)生行政部門可參照第七條、第八條成立醫(yī)院感染管理咨詢組織，履行相應的職責。

　　第二節(jié) 醫(yī) 院

　　第十條 各級各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務處（科）、門診部、護理部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、后勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨床應用專家等組成，在院長或業(yè)務副院長領導下開展工作。委員會的主要職責是：

　　一、依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

　　二、根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標準》有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。

　　三、對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

　　四、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

　　第十一條 各級各類醫(yī)院應根據(jù)本院的規(guī)模、性質設置醫(yī)院感染管理機構或專職人員，由兼任醫(yī)院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。 300張床位以上的醫(yī)院設醫(yī)院感染管理科，300張床位以下的醫(yī)院應配備醫(yī)院感染管理專職人員。 醫(yī)院感染管理專職人員的配備，1000張床位以上的大型醫(yī)院不得少于5人，500 張床位以上的醫(yī)院不得少于3人；300—500張床位的醫(yī)院不得少于2人；300張床位以下的醫(yī)院不少于1人?；鶎俞t(yī)療機構必須指定專人兼職負責醫(yī)院感染管理工作。

　　一、醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）負責醫(yī)院感染管理日常工作。

　　二、醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務科室，協(xié)調(diào)相關部門，具體負責全院醫(yī)院感染控制工作的技術指導、管理與監(jiān)督。

　　三、醫(yī)院感染管理專職人員必須經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)院感染管理培訓單位的培訓，取得省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)院感染管理專業(yè)崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。

　　四、醫(yī)院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衛(wèi)生專業(yè)技術人員同等待遇。

　　第十二條 醫(yī)院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：

　　一、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。

　　二、負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核。

　　三、負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。

　　四、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。

　　五、參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

　　六、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。

　　七、開展醫(yī)院感染的專題研究；有條件的省市級醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院可建立實驗室或研究室。

　　八、及時向主管領導和醫(yī)院感染管理委員會上報醫(yī)院感染控制的動態(tài)，并向全院通報。

　　第十三條 醫(yī)務管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：

　　一、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　二、監(jiān)督、指導醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程、抗感染藥物合理應用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的制度。

　　三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。

　　第十四條 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責：

　　一、協(xié)助組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　二、監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

　　三、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。

　　第十五條 總務后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

　　一、 負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

　　二、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。

　　三、監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

　　四、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。

　　第十六條 藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

　　一、 負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

　　二、 及時為臨床提供抗感染藥物信息。

　　三、 督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

　　第十七條 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應履行下列職責：

　　一、 負責醫(yī)院感染常規(guī)微生物學監(jiān)測。

　　二、 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

　　三、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關檢測工作。

　　第十八條 臨床科室應建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：

　　一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

　　二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

　　三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

　　四、組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　五、督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。

　　六、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

　　第十九條 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中應履行下列職責：

　　一、 嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

　　二、 掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

　　三、 掌握醫(yī)院感染診斷標準。

　　四、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

　　五、 參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　　六、 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

　　第三章 醫(yī)院感染知識培訓

　　第二十條 省衛(wèi)生行政部門應建立醫(yī)院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫(yī)院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位的專職人員應經(jīng)全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地培訓。

　　第二十一條 醫(yī)院繼續(xù)教育主管部門必須對各級管理和醫(yī)務、工勤人員進行預防、控制醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓。培訓內(nèi)容包括：管理知識和專業(yè)知識。 管理知識包括：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度等，各類人員均必須掌握。 專業(yè)知識：應根據(jù)專業(yè)/職業(yè)的特點決定。各級管理人員應了解醫(yī)院感染管理工 作及理論的進展和本院、本管轄領域醫(yī)院感染管理的要點及相關管理知識；醫(yī)務人員 應掌握無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確 使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫(yī)院感染的基礎衛(wèi)生學和相 關消毒藥械的正確使用等基本知識。

　　第二十二條 醫(yī)院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫(yī)院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3 學時，考核合格后方可上崗。

　　第二十三條 醫(yī)務人員應參加預防、控制醫(yī)院感染相關知識的繼續(xù)教育課程和學術交流活動，醫(yī)院感染管理專職人員每年不少于15學時，其它管理與醫(yī)務人員每年不少于6學時。

　　第四章 醫(yī)院感染的監(jiān)測

　　第一節(jié) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測

　　第二十四條 醫(yī)院必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。

　　第二十五條 醫(yī)院應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。

　　一、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。

　　二、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于年監(jiān)測病人數(shù)的10％，漏報率應低于20％。

　　三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應逐步開展監(jiān)測資料的計算機管理，對監(jiān)測資料進行趨勢分析。

　　第二十六條 醫(yī)院應在全面綜合性監(jiān)測的基礎上開展目標性監(jiān)測。

　　一、?。ㄊ校┘壱陨厢t(yī)院及其它有條件的醫(yī)院每年應開展1～2項目標性監(jiān)測。

　　二、監(jiān)測目標應根據(jù)本院的特點、醫(yī)院感染的重點和難點決定。

　　三、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院，應對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。

　　四、每項目標監(jiān)測開展的期限不應少于1年。

　　五、應定期對目標監(jiān)測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監(jiān)測結束，應有終結報告。

　　第二十七條 100張病床以下、100～500張病床、500張病床以上的醫(yī)院醫(yī)院感染發(fā)病率應分別低于7％、8％和10％；一類切口手術部位感染率應分別低于1％、0.5％和0.5％。

　　第二節(jié) 消毒滅菌效果監(jiān)測

　　第二十八條 醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌合格率必須達到100％，不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　一、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物?；瘜W監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。 應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監(jiān)測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。

　　二、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B－D試驗。生物監(jiān)測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。

　　三、環(huán)氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監(jiān)測，每包進行化學監(jiān)測，每月進行生物監(jiān)測。

　　四、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監(jiān)測，新燈管的照射強度不得低于100mW/cm2，使用中燈管不得低于70mW/cm2照射強度監(jiān)測應每半年一次。生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90.00％以上，人工染菌殺滅率應達到99.90％。

　　五、各種消毒后的內(nèi)窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。

　　六、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測，不得檢出任何微生物。

　　第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫(yī)療用品和接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療用品：應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）（見附錄三）中4.2 規(guī)定。監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）。

　　第三十條 血液凈化系統(tǒng)：必須每月對入、出透析器的透析液進行監(jiān)測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢查結果超過規(guī)定標準值時，須再復查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數(shù)必須￡200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數(shù)必須￡2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。

　　第三節(jié) 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

　　第三十一條 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測。 監(jiān)測方法見《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995），衛(wèi)生標準應符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》（GB 15982－1995）中4.1規(guī)定。

　　第五章 醫(yī)院感染的控制

　　第一節(jié) 醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制

　　第三十二條 當出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。

　　第三十三條 科室監(jiān)控小組負責人應在醫(yī)院感染管理科的指導下。及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

　　第三十四條 確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定報告和控制。

　　第二節(jié) 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告與控制

　　第三十五條 醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：

　　一、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應于24小時內(nèi)報告主管院長和醫(yī)務處（科），并通報相關部門。

　　二、經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門；全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)單位應同時報全國醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓基地。

　　三、當?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應于24小時內(nèi)逐級上報至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應于24小時內(nèi)上報國務院衛(wèi)生行政部門。

　　四、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。

　　第三十六條 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，應采取下列控制措施：

　　一、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。

　　二、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學調(diào)查處理，基本步驟為：

　　1、 證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實有流行或暴發(fā)。

　　2、 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

　　3、 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調(diào)查。

　　4、 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

　　5、分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

　　6、寫出調(diào)查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施。

　　三、主管院長接到報告，應及時組織相關部門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

　　四、衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院關于醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告后，應及時做好下述工作：

　　1、 組織當?shù)丶膊】刂撇块T協(xié)助醫(yī)院進行醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的調(diào)查與控制。

　　2、 組織當?shù)蒯t(yī)院感染管理專家咨詢委員會成員，指導醫(yī)院開展流行病學調(diào)查和制定有效的醫(yī)院感染控制措施；

　　3、 根據(jù)需要，組織有關專家協(xié)助對感染病人的診治。

　　五、當其它醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應對本地區(qū)或本院同類潛在危險因素進行調(diào)查并采取相應控制措施。

　　六、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行管理。

　　第三節(jié) 消毒滅菌與隔離

　　第三十七條 醫(yī)務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 用過的醫(yī)療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感 染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī) 療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。

　　第三十八條 根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。

　　第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按第二十八條的規(guī)定定期監(jiān)測。 更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

　　第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。自然揮發(fā)薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和滅菌，也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

　　第四十一條 連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。濕化液應用滅菌水。

　　第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：

　　一、洗手設備：

　　1、病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。

　　2、肥皂應保持清潔、干燥，有條件的醫(yī)院可用液體皂。

　　3、可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

　　4、不便于洗手時，應配備快速手消毒劑。

　　二、洗手指征：

　　1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。

　　2、進行無菌技術操作前后，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。

　　3、接觸血液、體液和被污染的物品后。

　　4、脫手套后。

　　三、洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部， 時間不少于10～15秒鐘，流動水洗凈。

　　四、手消毒指征：

　　1、進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。

　　2、接觸血液、體液和被污染的物品后。

　　3、接觸特殊感染病原體后。

　　五、手消毒方法：

　　1、 用快速手消毒劑揉搓雙手。

　　2、 用消毒劑浸泡雙手。

　　六、外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求：

　　一、地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　二、拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。

　　第四十四條 醫(yī)院應在實施標準預防（見附錄一）的基礎上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。

　　第四節(jié) 消毒藥械的管理

　　第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：

　　一、醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。

　　二、感染管理科按照國家有關規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。

　　三、采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，按照國家有關規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進貨產(chǎn)品的質量，并按有關要求進行登記。

　　四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配制，并按要求登記配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。

　　五、使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。

　　第五節(jié) 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理

　　第四十六條 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應達到以下要求：

　　一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。

　　二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得《醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的經(jīng)營企業(yè)購進合格產(chǎn)品；進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具有國務院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》。

　　三、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫(yī)療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

　　四、醫(yī)院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。

　　五、物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

　　六、科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。

　　七、使用時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設備采購部門。

　　八、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質量可疑產(chǎn)品時，應立即停止使用，并及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

　　九、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進行消毒、毀形、并按當?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。

　　十、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責。

　　第六節(jié) 抗感染藥物應用的管理

　　第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：

　　一、醫(yī)院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。

　　二、醫(yī)院應對抗感染藥物應用率進行統(tǒng)計，力爭控制在50％以下。

　　三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作。

　　四、檢驗科和藥劑科須分別履行定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨床醫(yī)務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。

　　五、臨床醫(yī)師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應征，合理選用藥物；護士應根據(jù)各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應，配合醫(yī)師做好各種標本的留取和送檢工作。

　　六、有條件的醫(yī)院應開展抗感染藥物臨床應用的監(jiān)測，包括血藥濃度監(jiān)測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等）的監(jiān)測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產(chǎn)生。

　　第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：

　　一、嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。

　　二、嚴格掌握抗感染藥物聯(lián)合應用和預防應用的指征；

　　三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

　　四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應用。

　　五、注重藥物經(jīng)濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。

　　第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：

　　一、已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。

　　二、對發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。

　　三、正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應癥和療程。

　　四、應用抗感染藥物前及時正確留取臨床標本。

　　五、嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。

　　六、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

　　第六章 重點部門的醫(yī)院感染管理

　　第一節(jié) 門診、急診的醫(yī)院感染管理

　　第五十條 門診、急診的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、縣以上醫(yī)院和床位數(shù)3300張的其它醫(yī)院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，并及時消毒。

　　二、傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

　　三、建立健全日常清潔、消毒制度。

　　四、各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。

　　五、門診、急診治療室、換藥室的醫(yī)院感染管理參照本章第三節(jié)，觀察室的醫(yī)院感染管理參照本章第二節(jié)，ICU的醫(yī)院感染管理參照本章第五節(jié)，手術室的醫(yī)院感染管理參照本章第七節(jié)。

　　六、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。

　　七、急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

　　第二節(jié) 病房的醫(yī)院感染管理

　　第五十一條 普通病房的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、 遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

　　二、 在醫(yī)院感染管理科的指導下開展預防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

　　三、 患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

　　四、 病室內(nèi)應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

　　五、 病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1－2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。

　　六、 病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

　　七、 彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

　　八、 加強各類監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料等的清潔與消毒管理。

　　九、 餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

　　十、 對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

　　十一、 傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

　　十二、 治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗， 懸掛晾干，定期消毒。

　　十三、 垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內(nèi)，必須進行無害化處理。

　　第五十二條 傳染病房的醫(yī)院感染管理在第五十一條基礎上還應達到以下要求：

　　一、 應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出 入口。有條件的醫(yī)院應設單獨的傳染病區(qū)，與普通病房之間應設隔離區(qū)，有供傳染病人活動、娛樂的場所。

　　二、病房內(nèi)污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū)應分區(qū)明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衛(wèi)生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。

　　三、 不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離 病室入口應設緩沖間，室內(nèi)設衛(wèi)生間（含盥洗、浴、廁設施），衛(wèi)生間應有單獨的出入口。

　　四、嚴格執(zhí)行各病種消毒隔離制度。醫(yī)務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫(yī)療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據(jù)要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

　　五、空氣、物體表面及地面應常規(guī)消毒，方法見《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》。

　　六、病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。

　　七、嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求及有條件醫(yī)院的探視者可穿隔離衣。

　　第三節(jié) 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

　　第五十三條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理應達到以下要求：

　　一、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

　　二、醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。

　　三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

　　四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

　　五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

　　六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

　　七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

　　八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。第四節(jié) 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理

　　第五十四條 產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫(yī)院感染管理在病房醫(yī)院感染管理基礎上應達到以下要求：

　　一、產(chǎn)房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便于管理。

　　1、布局合理，嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標志明確，無菌區(qū)內(nèi)設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉換處。

　　2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。

 3、應根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離。現(xiàn)階段對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，還應隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術規(guī)程護理和助產(chǎn)，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內(nèi)，密閉運送， 無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

　　二、母嬰室內(nèi)每張產(chǎn)婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0.5-1m2.